學(xué)校學(xué)生安全保證書12篇

在充滿活力，日益開放的今天，保證書使用的次數(shù)愈發(fā)增長，保證書是保證者提出保證時使用的專用書信信或文字材料。那么，保證書到底怎么寫才合適呢？下面是小編精心整理的學(xué)校學(xué)生安全保證書，歡迎大家分享。

學(xué)校學(xué)生安全保證書1

為了確保學(xué)生在外活動的安全，爭當(dāng)文明小學(xué)生，我們?nèi)w學(xué)生特作如下承諾，并鄭重保證：

(一)每個學(xué)生必須服從領(lǐng)隊(duì)老師的在外活動安排，在規(guī)定的時間到指定地點(diǎn)活動;

(二)在外期間，學(xué)生必須遵守學(xué)校及活動單位的各種規(guī)章制度，聽從活動單位的安排，不準(zhǔn)擅自離隊(duì)，不準(zhǔn)私自外出活動;

(三)在活動現(xiàn)場，必須執(zhí)行有關(guān)現(xiàn)場操作安全管理規(guī)定和現(xiàn)場工作紀(jì)律。對違反工作紀(jì)律，不服從管理的學(xué)生，出現(xiàn)安全事故由學(xué)生自行負(fù)責(zé);

(四)帶隊(duì)指導(dǎo)老師和外出活動的學(xué)生實(shí)行點(diǎn)名制度，學(xué)生向帶隊(duì)指導(dǎo)老師匯報工作及安全狀況，指導(dǎo)老師要 向帶隊(duì)領(lǐng)導(dǎo)匯報學(xué)生活動情況、安全狀況;

(五)在外活動學(xué)生除注意安全外，在外期間一定認(rèn)真執(zhí)行學(xué)院安全規(guī)定，注意交通、人身、財務(wù)等安全。

　　學(xué)生簽名：

學(xué)校學(xué)生安全保證書2

為了保證自己有一個健康的身體，能夠安心地學(xué)習(xí)，少讓老師和家長操心，我堅決做到以下幾點(diǎn)：

1、注意交通安全，遵守交通規(guī)則，不闖紅燈。

2、不在馬路上扒車、追車或拋物擊車。

3、不在馬路上踢球、跳皮筋、打鬧、玩耍。

4、未滿十二周歲不在道路上騎自行車。

5、不用濕手、濕布擦電器，不隨意玩耍電器。

6、遠(yuǎn)離高壓電器，不在高壓線下玩耍。

7、打雷下雨時，不在大樹等易導(dǎo)電的物體下躲避。

8、不在建筑施工現(xiàn)場站立、通行、玩耍。

9、上下樓梯有序緩慢右行，不擁擠，不打鬧。

10、不在教室里追逐打鬧，不翻越門窗。

11、不帶棍棒，刀具等危險品上學(xué)，不做危險游戲。

12、正確使用剪刀、圓規(guī)、鉛筆、鋼筆等學(xué)習(xí)用具，避免傷害別人。

13、正確使用體育器材，注意保護(hù)自己和他人。

14、參加體育活動時要嚴(yán)格按老師要求去做。

15、不看不健康的書，不進(jìn)入網(wǎng)吧即娛樂場所。

16、不私自外出，不與人口角斗毆。

17、飯前便后要洗手，不喝生水，不吃腐爛變質(zhì)食品。

18、不帶零食進(jìn)校園，不到學(xué)校周邊小攤買食品。

19、不帶煙花、炮、火柴、打火機(jī)等易燃物品。

20、不吸煙，不玩火，防火防盜。

21、不跟陌生人走，不接受陌生人的禮物，在校期間沒有老師允許不得離開校園。

22、不爬樹、電線桿，不到危險的地方去。

23、加強(qiáng)體育鍛煉，不與傳染病接近，積極參加預(yù)防。

24、維護(hù)校園文明，確保校內(nèi)外安全，做文明的小學(xué)生。

保證人：xxx

　　20xx年xx月xx日

學(xué)校學(xué)生安全保證書3

寒假馬上要到了，這個假期可能會下雪，學(xué)生們可能出去滑雪，打雪仗;又是中國傳統(tǒng)節(jié)日--春節(jié)。所以更容易出現(xiàn)安全事故。在此，特讓學(xué)生簽下保證書，以提醒同學(xué)們注意安全。

一、遵守交通規(guī)則，不乘坐無牌無證車輛，不騎摩托車，不騎車帶人，不追車，不爬車。

二、不私自下河下灣溜冰、捕魚。

三、不玩火，不燃放煙花爆竹，不隨意觸摸電器，不私拉亂接電線。

四、不攜帶火柴、打火機(jī)等火種或汽油、爆竹等易燃易爆物品進(jìn)入校園、樹林、果園、操場、草坪等容易出危險的地方，不放火燒荒。不隨意焚燒廢紙雜物。

五、遵守社會公德，不拉幫結(jié)伙，不打架斗毆。

六、講究衛(wèi)生，不吸煙、不喝酒，不吃不潔凈的食物。

七、體諒父母，多幫助家長做力所能及的農(nóng)活和家務(wù)。

八、利用假期多讀書，讀好書，用書籍豐富自己的精神生活。自覺抵制不良誘惑，不看不健康書籍和不健康影視制品，不玩不健康游戲，不進(jìn)入營業(yè)性網(wǎng)吧上網(wǎng)。

九、利用假期進(jìn)行社會實(shí)踐活動，耳聞目睹當(dāng)前城鄉(xiāng)巨變，體會改革開放的偉大成就，用你的眼睛去發(fā)現(xiàn)，用你的手去參與，用你的筆去記錄。每人寫一篇反映農(nóng)村或城鎮(zhèn)巨大變化的作文。每個社會實(shí)踐活動小組完成四次活動。

總之，不到危險的地方去，不做不安全的事情，多做有益于社會、集體和他人的事情，過一個安全、充實(shí)、有意義的寒假。

　　日期：

　　學(xué)生簽名：

學(xué)校學(xué)生安全保證書4

為了保證自己有一個健康的身體,在校期間能夠安心學(xué)習(xí)，安全生活,不斷強(qiáng)化自己的生命安全意識,我向老師、學(xué)校莊重承諾：

1、遵照學(xué)校要求，堅決做到不到危險水域旁游玩。

2、堅決不下溪流河灣、池塘及井邊和工地水池游泳。

3、不擅自邀請其他人下溪流河灣、池塘和工地水池游泳。

4、不到河灣溪流、池、井邊等可能發(fā)生落水的危險區(qū)域玩耍、戲水。

5、在見到有人落水而自己又無能力救護(hù)的情況下，不避而不見或者盲目下水救人，我會采取大聲呼救或者報警(110)等措施。

6、不在馬路上扒車、追車或拋物擊車。不在馬路上踢球、跳皮筋、打鬧、玩耍。

7、遠(yuǎn)離高壓電器,不在高壓線下玩耍。打雷下雨時,不在大樹等易導(dǎo)電的物體下躲避。

8、不在建筑施工現(xiàn)場站立、通行、玩耍。

9、上下樓梯有序緩慢右行,不擁擠,不打鬧。不在教室里追逐打鬧,不翻越門窗。

10、不看不健康的書,不進(jìn)入網(wǎng)吧即娛樂場所。不私自外出,不與人口角斗毆。

11、不跟陌生人走,不接受陌生人的禮物,在校期間沒有老師允許不得離開校園。

12、不爬樹、電線桿,不到危險的地方去。

13、牢記父母親姓名及電話號碼。

以上幾點(diǎn)我保證做到！

　　保證人：xxx

　　20xx年xx月xx日

學(xué)校學(xué)生安全保證書5

為了保證自己度過一個快樂充實(shí)的暑期，少讓老師和家長操心，我堅決做到以下幾點(diǎn)：

1、注意交通安全，遵守交通規(guī)則，不闖紅燈。

2、不在馬路上扒車、追車或拋物擊車。

3、不在馬路上踢球、跳皮筋、打鬧、玩耍。

4、不用濕手、濕布擦電器，不隨意玩耍電器。

5、遠(yuǎn)離高壓電器，不在高壓線下玩。

6、打雷下雨時，不在大樹等易導(dǎo)電的物體下躲避。

7、不在建筑施工現(xiàn)場站立、通行、玩耍。

8、上下樓梯有序緩慢右行，不擁擠，不打鬧。

9、不看不健康的書，不進(jìn)入網(wǎng)吧及娛樂場所。

10、飯前便后要洗手，不喝生水，不吃腐爛變質(zhì)食品。

保證人：xxx

　　20xx年xx月xx日

學(xué)校學(xué)生安全保證書6

學(xué)校學(xué)生安全保證書樣本篇二暑期即將開始，為使全體師生假期過得愉快，確保師生人身安全，現(xiàn)將具體工作安排如下：

一、組建學(xué)校安全組織機(jī)構(gòu)。

二、放假前組織專人對學(xué)校電源、火源、房舍、實(shí)驗(yàn)室、微機(jī)室、器材室、圖書室等重點(diǎn)部位進(jìn)行安全檢查，防止不安全隱患發(fā)生（東廂房輔助教室，正房學(xué)生教室假期停電）。

三、落實(shí)更夫責(zé)任制，堅持晝夜不離崗。

四、安排值班值日教師，每天填好值班交接記錄；學(xué)校領(lǐng)導(dǎo)輪流帶班，發(fā)現(xiàn)問題及時上報。

五、學(xué)校與學(xué)生及其家長簽定的安全保證書，要有班主任、學(xué)生、家長三方面的簽字方可。

六、開好假期前的安全教育會議。

七、要求師生保證做到：

（一）教師方面：

1、嚴(yán)格按照《教師職業(yè)道德規(guī)范》和《公民道德實(shí)施綱要》要求自己，遵守社會公德，注意教師形象。

2、嚴(yán)禁聚眾賭博、酗酒，參與封建迷信和法—輪—功活動等一切不正當(dāng)行為。

3、嚴(yán)格落實(shí)治理“三亂”的有關(guān)規(guī)定，任何教師不得以任何理由進(jìn)行收費(fèi)補(bǔ)課、辦班，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)嚴(yán)肅追查責(zé)任。

4、加強(qiáng)安全防范意識，做好家庭保護(hù)工作，確保家庭成員人身安全和財產(chǎn)不受侵害。

　　簽名：xxx

　　日期：xx年x月x日

學(xué)校學(xué)生安全保證書7

為了增強(qiáng)學(xué)生安全防范意識，確保學(xué)生平安，學(xué)校做如下要求：

1、珍愛生命，不斷加強(qiáng)自我安全保護(hù)意識。

2、在校外行走時不追車、不爬車;自行車做到車鈴、閘、鎖齊全，不乘坐“三無”車輛、超載車輛。

3、不吃變質(zhì)瓜果和食物，不亂吃零食，不亂喝飲料，不在無衛(wèi)生保證的攤點(diǎn)就餐。

4、不私拉電線、不私自使用電器;嚴(yán)禁攜帶火種進(jìn)入學(xué)校。

5、不攀爬校墻、宿舍、教室及樹木等;不進(jìn)入建筑施工現(xiàn)場。

6、不逃學(xué)、曠課;不進(jìn)入網(wǎng)吧、歌舞廳等營業(yè)性娛樂場所。

7、嚴(yán)格遵守學(xué)校作息時間，放學(xué)后不在外逗留或夜不歸宿。

8、不在校園內(nèi)追逐打鬧;上體育課時不擁擠或狂奔。

9、養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，不吸煙，不喝酒，著裝整齊，不在穿拖鞋、背心。

10、正確處理同學(xué)關(guān)系，不打架斗毆，不攜帶管制刀具、棍棒等危險物品進(jìn)入學(xué)校。

11、不私自動用他人的物品;不勒索、盜竊、損毀他人財物和不盜竊、損毀公共財物。

12、正常上課時間確需離校時必須當(dāng)面向班主任請假，由班主任同意并開據(jù)假條后方可離校;學(xué)生自行外出和擅自離校發(fā)生意外，責(zé)任自負(fù)。

13、不到池塘、水庫和河流中洗澡、游泳;發(fā)現(xiàn)學(xué)生私自到池塘、水庫和河流中洗澡、游泳者，學(xué)校將嚴(yán)肅處理;學(xué)生私自到池塘、水庫和河流中洗澡、游泳發(fā)生意外，后果由學(xué)生及其家長負(fù)責(zé)。

14、教育好您的孩子，是我們共同的責(zé)任。請家長與學(xué)校密切合作，加強(qiáng)監(jiān)督，讓學(xué)生遠(yuǎn)離危險，確保安全。敬請家長簽字或蓋章。

保證人：xxx

　　20xx年xx月xx日

學(xué)校學(xué)生安全保證書8

住宿學(xué)生安全保證書學(xué)校領(lǐng)導(dǎo)和班主任及管理人員已經(jīng)明確告知我相關(guān)安全要求以及注意事項(xiàng),為此本人和家長向

學(xué)校及管理人員作出如下保證:

一.本人在學(xué)校住宿是本人自愿,并已告知家長且經(jīng)得家長同意的;

二.保證嚴(yán)格遵守國家的法律.法規(guī)和學(xué)校的各項(xiàng)規(guī)章制度;

三.加強(qiáng)自我管理,注意安全防范,確保自己人生和公私財產(chǎn)安全;

四.不爬墻,不爬樹,不爬陽臺(或窗臺)上的欄桿,不翻越圍墻.五.不玩火,不玩電,不玩火藥,爆竹,遠(yuǎn)離易燃,易爆物品及場所;

六.不帶木棒,小刀,比首,管制刀具,PCP等近入宿舍，與其他同學(xué)搞好團(tuán)結(jié),不以大欺小,以老欺新，以近欺遠(yuǎn)，不做任何形式胡的詐騙行為，偷盜行為，不參與或組織打架斗毆，罵人，吵架等有損同學(xué)間友誼的事情;

七.不參與賭博，玩牌，不進(jìn)“三室兩廳”，不觀看，傳播反動及淫穢書刊和聲象制品，不做違反道德，有傷社會風(fēng)化的事;

八.嚴(yán)格遵守宿舍管理，保證做到：

1.不亂拉亂接電線，不使用電爐、電飯鍋、電熱杯、熱得快等大功率違禁電器;

2.不使用蠟燭、酒精燈、煤油爐等明火用具;

3.未經(jīng)管理人員許可，不在宿舍內(nèi)留宿他人(含直系親屬)

4.嚴(yán)格遵守作息時間，按時進(jìn)出宿舍，損壞東西照價賠償;

5.未經(jīng)學(xué)?；蚬芾砣藛T許可，不在校外留宿;

6.宿舍鑰匙隨身攜帶，貴重物品自己保管好;

7.不在宿舍忷酒、賭博、吸煙，不大聲喧嘩;

8.加強(qiáng)團(tuán)結(jié)，不拉邦結(jié)派，不打架斗毆;

9.不進(jìn)入異性學(xué)生宿舍、不在宿舍內(nèi)留宿異性。九、如果本人在校期間違反法律、法規(guī)，違反社會公共行為準(zhǔn)則和學(xué)校的規(guī)章制度或者紀(jì)律，

造成人身(自身、他人)傷害(亡)或財產(chǎn)損失的，本人自愿依法承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。本保證書一式三份，有效期自入學(xué)簽訂之日起至年月日止，本保證書學(xué)校、學(xué)生個人或家長

(監(jiān)護(hù)人)和班主任及管理人員各一份。

保證人:

學(xué)校學(xué)生安全保證書9

經(jīng)過入學(xué)教育和各種形式的安全教育,深感安全工作重要,關(guān)系到社會和學(xué)校的穩(wěn)定,影響到個人和家庭的幸福.在全校上下大力開展"講誠信,改陋習(xí),樹形象"的活動中,作為當(dāng)代大學(xué)生應(yīng)以誠信為本,為此我鄭重保證:

一,遵守消防法規(guī)和學(xué)校防火工作的各種規(guī)定,自覺做到不違章用電,不使用違章電器,不亂拉亂接電線,不使用偽劣,故障電器,不躺床鋪吸煙,不在禁煙場所吸煙,不亂扔煙頭,不在校園內(nèi)焚燒廢紙和燃放煙花爆竹,不損壞消防設(shè)施,器材.自覺學(xué)習(xí)和掌握必要的防火,滅火,自救,逃生等知識技能.

二,自覺做好防范措施,防止失竊和上當(dāng)受騙.做到保管好現(xiàn)金和貴重物品,宿舍人走關(guān)門,關(guān)門睡覺,在公共場所貴重物品不離開視線,不交給不相識的人保管.存折,磁卡要設(shè)置密碼,不用出生日期等易被人識破的數(shù)字作為密碼,密碼要保密.不輕信不相識的人的花言巧語,不在街頭,路邊貪便宜,不在網(wǎng)絡(luò)等媒體或其他場所輕易公開自己的姓名,住址,聯(lián)系電話等個人基本情況,以防被騙,遭人恐嚇.

三,自覺遵守法律,法規(guī),增強(qiáng)法律意識.遇事頭腦清醒,冷靜處事,不罵人打人;不侵占他人財物,不違反交通規(guī)則,做遵紀(jì)守法的好學(xué)生.

做好安全工作是學(xué)校對我們學(xué)生的關(guān)心和愛護(hù),我堅決做到.違反第一,三條的.,按照法律法規(guī)和有關(guān)規(guī)定愿意接受相應(yīng)的處理.由于違反上述保證所造成的后果,由我本人承擔(dān).

特此保證

學(xué)校學(xué)生安全保證書10

安全無小事，交通安全從我做起。眾多的事故告訴我們，交通事故的發(fā)生往往只是行人、車輛一念之間的疏忽、大意。為了保證自己有一個健康的身體,能夠安心地學(xué)習(xí),少讓老師和家長操心,我堅決做到以下幾點(diǎn):

一、 不在馬路上扒車、追車或拋物擊車。

二、上學(xué)不騎快車、不逞強(qiáng)，不騎車載人，未滿14歲不騎車上路。

三、認(rèn)真學(xué)習(xí)交通知識，嚴(yán)守道路交通規(guī)則。

四、堅決拒坐“三輪車、三無車、超載車”等不附合安全規(guī)范的車輛。

五、路途中堅決做到“一躲避、二靠邊、三觀望、四通過”的原則。

六、服從學(xué)校安全監(jiān)督員的管理，嚴(yán)守上下樓梯“不擁擠、不奔跑、不推搡”的原則。

　　學(xué)生簽字：xxx

　　家長簽字：xxx

　　xxxx年x月x日

學(xué)校學(xué)生安全保證書11

安全重于泰山，也是健康成長、快樂生活的保證。為確保自身安全，我鄭重承諾：

一、不打架斗毆，不搞惡作劇，不做有損自己和他人的事。

二、崇尚科學(xué)，反對迷信，不參加邪教活動，不看不健康的書籍。

三、自覺遠(yuǎn)離危險水域，不在危險水域周邊玩耍，不到危險水域進(jìn)行洗澡釣魚等與涉水有關(guān)的活動，嚴(yán)防溺水。

四、放學(xué)后不滯留學(xué)校，在第一時間到家向家長(監(jiān)護(hù)人)報平安;不私自離家出走，未經(jīng)家長(監(jiān)護(hù)人)同意不在外過夜，不許留別人在自己家過夜;不進(jìn)入營業(yè)性歌舞廳、酒吧、網(wǎng)吧、游戲機(jī)室等娛樂場所，不喝酒，不吸煙，不玩火，遠(yuǎn)離毒。

五、不與社會閑雜人員及不良分子交往，不參加小團(tuán)伙，不打架斗毆，不意氣用事做違法的事，不糾結(jié)他人在校園周圍閑逛或?qū)め呑淌?。有事及時與老師和家長(監(jiān)護(hù)人)報告，或想辦法撥打110報警電話。

六、養(yǎng)成良好飲食衛(wèi)生習(xí)慣，不喝生水，不吃腐爛水果以及變質(zhì)食品，不吃“三無”食品，預(yù)防疾病或中毒現(xiàn)象發(fā)生。

七、不攜帶管制刀具及不屬于學(xué)習(xí)用具的一切利器或者鐵條、鋼管、木棒等易傷人的危險品以及易燃、易爆、有毒、有腐蝕性的物品到校。

八、不在校內(nèi)追逐打鬧，不攀爬翻越圍墻、建筑物，不坐在走廊欄桿上、窗戶上，不從樓上往下拋擲任何物品，打掃衛(wèi)生擦窗戶時一定要確保安全。

九、自覺遵守上、下樓梯秩序，上、下樓梯靠右行走，不擁擠、不并行、不拉扯，防止踩踏。

十、愛護(hù)校內(nèi)的用電設(shè)施及設(shè)備，不私自亂扯電線，不玩弄電器，發(fā)現(xiàn)電器開關(guān)、插座等有損壞現(xiàn)象時不觸摸、不自行修理，及時報告學(xué)校和老師。

保證人：xxx

　　20xx年xx月xx日

學(xué)校學(xué)生安全保證書12

為了加強(qiáng)對學(xué)生的日常行為規(guī)范教育，保證學(xué)生有一個健康的學(xué)習(xí)生活環(huán)境，切實(shí)貫徹落實(shí)好素質(zhì)教育，穩(wěn)步提高教育質(zhì)量，根據(jù)《中學(xué)生日常行為規(guī)范》的有關(guān)規(guī)定，結(jié)合我校的實(shí)際情況，特制定本規(guī)范作為我校學(xué)生的行為準(zhǔn)則。請每一位學(xué)生和家長一定要認(rèn)真閱讀，并請各位家長配合學(xué)校搞好如下工作：

一、穿戴整潔、樸素大方。頭發(fā)干凈整齊、不染發(fā)、不化妝、不佩戴首飾。男生不留長發(fā)、怪發(fā)，女生不穿高跟鞋、“面包鞋”。在公共場所不穿背心、拖鞋。在生活上不互相攀比，要尊重父母的勞動所得，珍惜來之不易的.學(xué)習(xí)機(jī)會。

二、講究禮儀，同學(xué)之間要團(tuán)結(jié)互助，真誠相待，不叫侮辱性綽號，不欺侮同學(xué)。使用文明用語，不打架、不罵人、不說臟話。尊重教職工，見面主動問候。教師管理過程中要積極配合，犯了錯誤認(rèn)識態(tài)度要誠懇。

三、生病或有急事應(yīng)做好請假手續(xù)，住宿生有事不在校就寢時，需經(jīng)班主任和宿舍管理員的同意，并把請假條上交宿舍管理員和班主任老師。

四、進(jìn)出學(xué)校要有紀(jì)律，學(xué)生在校門口應(yīng)自覺下車，要按規(guī)定的位置與要求停車，學(xué)生的自行車應(yīng)按規(guī)定停放。不準(zhǔn)持藏刀械，自騎摩托車，攜帶手機(jī)上學(xué)。上課期間(包括課外活動、夜自修、午睡)不能擅自離校，如生病或有急事需經(jīng)班主任或任課課教師的同意，方可離校。

五、課間不應(yīng)大聲喧嘩，不準(zhǔn)在教室內(nèi)外、樓道吵鬧，相互追逐。嚴(yán)禁在教室、樓道內(nèi)打球、玩球。嚴(yán)禁在教學(xué)樓、住宿樓旁踢足球。自修課不應(yīng)任意走動，不能擅自外出活動或去寢室。

六、講究衛(wèi)生，愛護(hù)環(huán)境，不隨地吐痰、不亂丟果殼紙屑，不往墻上踩腳印，不在黑板、墻壁、布告欄等處涂抹亂畫、亂踢。校內(nèi)禁止咀嚼口香糖、泡泡糖。

七、住校生必須按指定寢室床位就寢，未經(jīng)同意，不準(zhǔn)自行調(diào)換。要按時作息。上課及自修時間不得進(jìn)入寢室。晚上熄燈后不準(zhǔn)講話、洗刷。不準(zhǔn)點(diǎn)蠟燭，不準(zhǔn)在寢室內(nèi)外燒電爐，私接臺燈，住宿生在外留宿，必須先向班主任請假，然后把請假條上交宿舍管理員留存。不準(zhǔn)將外人帶進(jìn)宿舍。住校生經(jīng)家長、班主任、宿舍管理員、學(xué)校領(lǐng)導(dǎo)研究同意后方可租住校外。嚴(yán)禁與校外人員人員來往，如有與校外人員相互勾結(jié)到校滋事者，馬上予以開除處理，觸犯刑法律的，直至移交司法機(jī)關(guān)處理。

八、按時用餐，文明用餐，買菜飯自覺排隊(duì)，不準(zhǔn)插隊(duì)，不準(zhǔn)起哄。不準(zhǔn)到校外亂買零食。

九、不上網(wǎng)吧，不去游戲廳等營業(yè)場所，不接觸黃色等有害書報刊，提高自身法制觀念，增強(qiáng)自身安全意識。

十、除遵守本條例之外，還必須保證能按照《中學(xué)生守則》和《中學(xué)生日常行為規(guī)范》來規(guī)范自身的行為。

　　學(xué)生簽名：xxx

　　家長簽名：xxx

　　20xx年xx月xx日